ទម្រង់ពាក្យសុំ សមាជិកកិត្តិយលសមាជិកសកម្មសមាជិកគាំទ្រ # ព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន (Personal Information) ឈ្មោះក្រុមហ៊ុន(ភាសាខ្មែរ) Company Name អាសយដ្ឋានក្រុមហ៊ុន Company Address ប្រភេទអាជីវកម្ម Business Type លេខទូរស័ព្ទ (Contact Number) សារអេឡិចត្រូនិច (Email) គេហទំព័រ (Website) ទំព័រហ្វេសប៊ុក (Facebook Page) # ព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន (Personal Information) ឈ្មោះជាភាសាខ្មែរ Name In English ភេទ តួនាទីក្នុងក្រុមហ៊ុន (Position) ជំនាញវិជ្ជាជីវៈ កម្រិតវប្បធម៌ (ប្រសិនមាន) ថ្ងៃ-ខែ-ឆ្នាំកំណើត (Date of birth) ទីកន្លែងកំណើត (Place of birth) អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ/លិខិតឆ្លងដែន អាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន (Address) លេខទូរស័ព្ទ (Contact Number) សារអេឡិចត្រូនិច (Email) គណនីយហ្វេសប៊ុក (Facebook) ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ សូមធ្វើការអះអាងថា ព័ត៌មានដែលបានបំពេញខាងលើនេះ ពិតជាត្រឹមត្រូវ និងពិតជាព័ត៌មានរបស់ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំពិតប្រាកដមែន។ ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ ដឹងថាការក្លែងបន្លំព័ត៌មាន នឹងនាំឲ្យបាត់បង់សិទ្ធិក្នុងការក្លាយជាសមាជិកភាពរបស់សមាគម។ I declare to the best of my application that the particulars give above are true and all information are correct. I understand that any willful misstatements may lead to disqualification or dismissal of a membership.